Bulletin Engagement
Nom d équipe :
COUREUR 1
Nom et Prénom
Ages :
Licencie oui/non oui/non
Handisport. Oui/non. Oui/non
Si oui club:
Tel:
Mail:
Heure de départ souhaité :
A renvoyer avec le règlement de 10euros a l adresse suivante avant le 01/10/24:
Calvé Sébastien (duo breton)
2 coat an turc 22340 Paule
- FORMULAIRE DE DE DECHARGE
Club cyclistes chasseur de Gourin
DECHARGE DE RESPONSABILITE Pour l épreuve Du Duo Breton le 5/10/24
Je soussigne:
Née le :
Demeurant à:
1/Déclare dégager le club cycliste des chasseur de Gourin de toutes responsabilités en cas d accident de toute nature que ce soit et assure renoncer à toutes action a son encontre.
2/Je suis parfaitement conscient(e) qu'il m appartient de souscrire une assurance de responsabilités civile Pour couvrir tous type de dommage matériel ou corporels cause a un tiers.
3/Je reconnais avoir pris connaissance de tous les risques lies a la participation du Duo Breton 2024 et je m engage a suivre les règles de conduites et de sécurité.
4/J ai lu attentivement la présente décharge et la signe en toute connaissance de cause.
SIGNATURE précède de la mention lu et approuve